Логотип

Главное управление по образованию Минского облисполкома

Государственное учреждение образования
"Молодечненская санаторная школа-интернат"

Область

 

 

Главная

 

Меню раздела

 

 

Разделы сайта

 

Статистика посещений за неделю

Яндекс.Метрика

 

 


Нарушение осанки и сколиоз у детей и подростков, их диагностика, профилактика и лечение

Некоторые анатомо-физиологические особенности детского позвоночника

Возникновение многих патологических процессов в позвоночнике становится понятнее, если исходить из так называемой физиологической нормы, которая у растущего организма является весьма относительной. Существует большое разнообразие форм и вариантов строения позвоночника, которые сами по себе до определенного времени не вызывают патологических симптомов.

Формирование позвоночника занимает значительный временный промежуток, заканчиваясь только к 20-22-летнему возрасту, в результате чего позвоночник ребенка по ряду анатомических и функциональных показателей существенно отличается от позвоночника взрослого человека. Эти отличия обуславливают ряд особенностей клинических проявлений и течения заболеваний позвоночника, а также требуют учета при проведении дифференцированного диагноза между нормой и патологией.

Анатомически позвоночник состоит из 24 (иногда 25) отдельных позвонков и крестца. Стабильность или устойчивость позвоночника обеспечивается дисками и мощным связочным аппаратом, соединяющим тела, дужки и остистые отростки позвонков. С помощью связочного аппарата, мышц спины, передней брюшной стенки, тазового и плечевого пояса отдельные позвонки соединяются в один орган опоры и движения, который придает форму туловищу, несет на себе тяжесть всего тела в вертикальном положении и обеспечивает многообразную функцию движения.

В грудном отделе к позвонкам с помощью сочленений крепятся ребра. При вращении позвонка, которое происходит при сколиозе, ребра и боковые части тел позвонков с поперечными отростками следуют за позвоночником, поворачиваясь вокруг вертикальной оси как одно целое. В детском возрасте под влиянием торсирующих сил ребра легко деформируются. Симметрическое, гармоническое устройство человеческого тела удовлетворяет важным биомеханическим условиям, при которых многочисленные сегменты позвоночника, таза и суставов человека построены так, что каждый сегмент является прочной физиологической опорой для вышележащего отдела.

Разнообразные отклонения от нормальной формы, а также некоторые деформации будут более понятными, если помнить, что позвоночник, прежде чем развиться до последней его стадии, подвергается многочисленным изменениям. Вертикальное положение человека под действием нервно-мышечного и связочного аппарата формирует  физиологические изгибы позвоночника, устанавливает его под определенным углом к тазу, благодаря чему создаются наиболее благоприятные механические условия для опоры туловища, правильной осанки, функций нижних конечностей и самого позвоночника.

В возрасте у детей физиологические изгибы позвоночника на рентгенограммах, произведенных в боковой проекции, практически не выражены. В процессе удержания головы ребенка на 3-4 месяце после рождения формируется шейное искривление позвоночника вперед (лордоз), функция сидения формирует поясничный лордоз. К 6 годам физиологические изгибы позвоночника, в том числе и грудной кифоз (искривление кпереди), выражены достаточно отчетливо.

Нормальная (правильная) осанка и ее нарушения

У каждого человека есть свои индивидуальные особенности в телосложении, зависящие от многих причин, но во внешнем облике большое значение имеет вертикальная поза, которая сохраняется в покое и при движении, или то, что принято называть осанкой. Понятие о так называемой нормальной, или физиологической, осанке зиждется на гармоническом устройстве человеческого тела, на симметрии отдельных частей его, что придает легкость и непринужденность позе. Осанка имеет не только эстетическое значение, но влияет на положение и функции многих органов и систем человека.

У детей с нормальной осанкой голова и туловище держатся прямо, шейно-плечевые линии имеют одинаковое очертание, грудная клетка выпуклая, живот подтянут. Лопатки расположены на одном уровне, линии талии симметричны с обеих сторон, нижние конечности выпрямлены в тазобедренных и коленных суставах. Если посмотреть на такого человека сбоку, то можно увидеть, что его спина (позвоночник) представляет собой умеренно согнутую линию, которая в шейном и поясничном отделах имеет искривление вперед, а в грудном – назад. Движения у людей с такой осанкой красивые, грациозные, тело гибкое.

Осанка не возникает сама по себе, а формируется с детства. У детей в период роста она претерпевает постоянные изменения под влиянием гормонального фактора, физического развития, нагрузки, рационального или нерационального режима и многих других внутренних и внешних факторов. У подростков перед половым созреванием происходит изменение осанки, вследствие чего походка юноши и девушки становится неопределенной, вразвалку. С наступлением половой зрелости формируется окончательная осанка, свойственная данному человеку. Однако даже у взрослых ее нельзя рассматривать как что-то постоянное и неизменное. Осанка может изменяться под влиянием окружающей среды и занятий спортом. Поэтому различные нарушения ее, особенно в раннем детском возрасте, могут быть полностью исправлены. Большое влияние на осанку оказывает состояние органов опоры и движения: головы, шеи, верхнего плечевого пояса, грудной клетки и живота, таза и нижних конечностей.

Главной опорой человеческого тела является позвоночник, поэтому осанка в основном определяется его физиологическими изгибами, напряжением мышц и связок, окружающих позвоночный столб. Интересно отметить, что чрезмерное развитие отдельных групп мышц, например у борцов, штангистов, грузчиков, молотобойцев и других, может отрицательно отразиться на формировании нормальной осанки. В то же время гармоническое развитие мышц при занятиях гимнастикой, плаванием положительно влияет на осанку. Нарушения осанки проявляются чаще всего увеличением или уменьшением физиологических изгибов позвоночника (нарушения осанки в сагиттальной плоскости) и нефиксированным боковым отклонением позвоночника (нарушения осанки во фронтальной плоскости).

Основными видами нарушения осанки в сагиттальной плоскости являются: плоская спина, круглая или сутулая спина, кругло-вогнутая или плоско-вогнутая спина.

Плоская спина характеризуется отсутствием обычных нормативных изгибов позвоночника. Если рассматривать позвоночник такого ребенка сбоку, можно заметить, что он приближается к прямой линии. Лопатки отстают от грудной клетки (крыловидные), грудная клетка плоская, живот втянут. Ребенок с плоской спиной держится напряженно, подчеркнуто прямо. Движения его угловатые, а туловище наклоняется вперед в основном в тазобедренных суставах при прямой спине.

Круглая спина представляет собой такую патологию осанки, для которой типично дугообразно увеличение грудного кифоза кзади с вовлечением в искривлении нижних шейных и грудных позвонков. У таких людей голова и плечи выдвинуты вперед, грудная клетка уплощена, живот выпячен и отвислы, ноги зачастую полусогнуты в коленях.

При кругло-вогнутой спине физиологические изгибы позвоночника в переднезаднем направлении увеличены, таз чрезмерно наклонен вперед, ягодицы резко выпячены назад, живот сильно выдается вперед, талия укорочена.

Плоско-вогнутая спина встречается довольно редко. Для нее характерно уплощение шейной и грудной кривизны и увеличение поясничного лордоза. При этом сильно выдаются кзади ягодицы.

Помимо перечисленных, в настоящее время различают еще нарушение осанки во фронтальной плоскости. Оно характеризуется искривлением позвоночника в боковом (фронтальном) направлении, асимметричным расположением надплечий и лопаток, разными треугольниками талии. Однако в отличие от сколиоза I степени, эти патологические данные не фиксированы, исчезают в согнутом положении, в положении лежа и могут быть исправлены самим больным. Кроме того, при сколиозе I степени имеются признаки торсии (вращения) позвонков вокруг вертикальной оси, которые определяются в согнутом положении и выражаются клинически в грудном отделе реберным выбуханием и в поясничном-мышечным валиком.

Виды классификаций деформаций позвоночника

I.Идиопатические (диспластические):

1.Инфантильные (от 0 до 3 лет);

2.Ювенильные (от 3 до 10 лет);

3.Подростковые (старше 10 лет).

II.Нейромышечные:

1.Нейропатические;

2.Миопатические.

III.Врожденные:

1.Нарушения формирования:

1.1.Клиновидный позвонок;

1.2.Полупозвонок.

2.Нарушения сегментации:

2.1.Оодносторонние;

2.2.Двухсторонние.

3.Смешанные аномалии.

IV.Нейрофиброматоз;

V. Мезенхимальная патология:

1.Синдром Марфана и другие.

VI. Ревматоидные заболевания:

1.Ювенильный ревматоидный артрит;

2.Другие.

VII. Травматические деформации:

1.После перелома;

2.После хирургического вмешательства.

VIII. На почве контрактур внепозвоночной локализации:

1.После эмпиемы;

2.После ожогов.

IX.Остеохондродистрофические и другие.

Диагностика сколиоза, его типы и степени

Обнаружив при смотре ребенка сзади в положении стоя асимметричное расположение лопаток, надплечий, разную глубину углов талии, перекос таза, часто ставят диагноз сколиоза. Это неверно. Асимметрия в расположении отдельных частей тела не дает основания для постановки такого диагноза. Более того, если при разметке остистых отростков в положении ребенка стоя определяется явное боковое отклонение их и на рентгенограмме в положении нагрузки (стоя) отмечается явное искривление позвоночника, то и в этом случае еще нельзя утверждать наличие сколиоза, так как все перечисленные изменения свойственны не только сколиозу, но и нарушениям осанки во фронтальной плоскости. Для постановки диагноза сколиоза необходимо выявить торсию (начальное проявление заболевания) или реберное выбухание и реберный горб (при тяжелой степени сколиоза). Асимметричное реберное выбухание в грудном отделе и мышечный валик в поясничном отделе являются следствием торсионной деформации позвоночника.

Торсия позвонков выявляется при наклоне туловища ребенка вперед с выпрямленными в коленях ногами и опущенными вниз расслабленными руками. Ноги должны быть установлены на одной горизонтальной линии. Обследование проводится при достаточном освещении, причем врач располагается спиной к источнику света. Наклонять ребенка надо медленно. Исследователь регулирует степень наклона, удерживая ребенка за плечи. Для выявления торсии позвонков необходим осмотр пациента сзади и спереди: осмотр спереди при наклоне туловища позволяет обнаружить торсию в верхнегрудном и грудном отделах позвоночника, а осмотр сзади, также при наклоне туловища – торсию в поясничном отделе. Обследование включает выявление кифоза или лордоза позвоночника, контрактур мышц, ротационных и других деформаций, измерение длины ног, степени плоскостопия, наклона таза и т.д. Вместе с позвоночником деформируются грудная клетка, ребра. Изменения скелета в свою очередь вызывают изменения мышц самого позвоночника, межреберных мышц и других мышц туловища. Деформация грудной клетки вызывает изменения в легких, нарушается функция внешнего дыхания – уменьшается жизненная емкость легких и снижается насыщение тканей кислородом. Развиваются изменения в сердечно-сосудистой системе.

В случае обнаружения торсии диагностика завершается изучением рентгенограмм позвоночника, произведенных в положении ребенка лежа и стоя. Определяют торсию – смещение проекции основания остистого отростка и тип сколиоза по классификации Понсети-Фридманна: верхнегрудной (вершина искривления на уровне III-IV грудных позвонков), грудной (вершина на уровне VIII-IX грудных позвонков), грудопоясничный (вершина на уровне XI-XII грудных – I поясничного позвонков), поясничный (вершина на уровне II-III поясничных позвонков) или комбинированный – с одинаковой степенью торсии в грудной и поясничной дугах (вершины искривления на уровнях VIII-IX грудных и II-III поясничных позвонков).

Помимо типа сколиоза, на основании рентгенограммы устанавливают его степень. Для определения угла искривления позвоночника чаще всего пользуются методом Кобба (1958): проводят две линии параллельно поверхности позвонков выше и ниже дуги искривления; перпендикуляры, восстановленные к этим линиям, образуют угол, соответствующий кривизне позвоночника.

Наибольшее распространение получила классификация сколиоза по степеням, предложенная В.Д.Чаклиным (несколько измененная): степень – угол искривления до 10 градусов;

    • II степень – угол искривления от 11 до 25 градусов;
    • III степень – угол искривления от 25 до 40 градусов;
    • IV степень – угол искривления свыше 40 градусов.

I степень. Клинически определяется небольшая асимметрия частей туловища (надплечий, лопаток), линия остистых отростков слегка отклонена в сторону. В отличие от нарушения осанки во фронтальной плоскости, в положении больного лежа при сколиозе I степени отклонение линии остистых отростков сохраняется. На выпуклой стороне искривления может определяться небольшой мышечный валик (реберное выбухание). Рентгенологически угол искривления позвоночника до 10 градусов: появляются начальные признаки торсии позвоночника.

II степень. Асимметрия частей туловища становится более выраженной, появляется небольшое отклонение корпуса в сторону. Мышечный валик (реберное выбухание) четко определяется. Рентгенологически отмечается ясная торсия и небольшая клиновидная деформация позвонков, угол искривления позвоночника от 11 до 25 градусов.

III степень. Асимметрия частей туловища увеличивается. Грудная клетка резко деформирована: сзади на выпуклой стороне дуги искривления позвоночника – задний реберно-позвоночный горб, спереди на вогнутой стороне – менее выраженный передний реберный горб. На рентгенограмме - значительная торсия и клиновидная деформация позвонков и дисков: угол искривления от 26 до 40 градусов.

IV степень. Деформация позвоночника и грудной клетки становится грубой и фиксированной. Рентгенологически позвонки на прямой рентгенограмме видны в боковой проекции: угол искривления – более 40 градусов. Разница в величине угла искривления на рентгенограммах, произведенных в положении больного лежа и стоя, позволяет судить о степени мышечной несостоятельности и нестабильности позвоночника.

Важное значение при сколиозе имеет рентгенологическое обследование больного. Рентгенографию позвоночника следует производить в переднезадней проекции в положении стоя и лежа не более одного-двух раз в год. При необходимости делается профильный снимок. По рентгенограмме можно измерить углы кривизны позвоночника. Это позволяет объективно судить как о динамике прогрессирования деформации, так и об эффективности корригирующих мероприятий. Кроме того, рентгенография позволяет уточнить причину заболевания, степень торсии позвонков. Разница углов искривления в положении стоя и лежа дает возможность судить о фиксированности деформации.

В связи с тем, что при сколиозе изменяются условия статической нагрузки на зоны роста позвонков и нарушается их нормальное развитие, в течение всего периода роста ребенка деформация позвоночника может увеличиваться.

Как известно, возраст ребенка далеко не всегда совпадает с возрастом скелета. Возраст скелета можно определять по окостенению гребней подвздошных костей – с помощью теста Риссера. Первый менструальный цикл у девочек совпадает, как правило, с тестом Риссера I, а окончание бурного роста скелета – тестом Риссера III. При прогнозировании течения сколиоза и при определении времени выписки ребенка следует обязательно учитывать возраст скелета по схеме Риссера. Оценка результатов лечения должна проводиться не раньше наступления теста Риссера III.

Прогнозирование при сколиозе.

Сколиоз встречается у 3-4% детей, но тяжесть заболевания различна.В настоящее время установлено ряд факторов, позволяющих распознать прогрессирующие формы сколиоза и индивидуально выбрать наиболее рациональную тактику лечения каждого больного:

1. Возраст проявления сколиоза. Чем в более раннем возрасте проявляется сколиоз и клинически определяется прогрессирование деформации, тем больше возможность увеличения искривления и тем хуже прогноз;

2. Локализация первичной дуги – тип сколиоза. Наиболее злокачественным течением отличается грудной и комбинированный сколиоз;

3. Пубертатный период, во время которого происходит бурный рост скелета. Этот период можно считать «злейшим врагом» ребенка, страдающего сколиозом. С его началом течение сколиоза резко ухудшается. При отсутствии лечения скорость прогрессирования искривления позвоночника в пубертатном периоде увеличивается в 4-5 раз, что объясняется интенсивным ростом скелета;

4. Выраженность торсии. Даже при небольшой дуге искривления позвоночника, особенно у маленьких детей, торсия 100 и более прогностически неблагоприятна; 5) выраженность диспластических черт развития, так называемая «доза диспластичности». Чем больше признаков диспластичности выявлено у ребенка, тем тяжелее прогноз;

6. Контрактура подвздошно-поясничной мышцы. Наличие контрактуры свидетельствует о прогрессирующей форме сколиоза;

7. Нестабильность позвоночника. Нестабильность с индексом Казьмина менее 0,8 и с разницей углов искривления на рентгенограммах, снятых в положении лежа и стоя, более 100, является прогностически неблагоприятным признаком;

8. Уплощение физиологического грудного кифоза – лордоз грудного отдела позвоночника;

9 Ригидность позвоночника;

10-11. Рентгенологические признаки прогрессирования, описанные И.А. Мовшовичем (1964) – остеопороз тел позвонков на вершине выпуклой стороны искривления и И.И.Коном (1972) – симптом расширения межпозвоночных щелей на вогнутой стороне искривления. Последний симптом наблюдается в самом начальном периоде развития прогрессирующих форм сколиоза, наиболее ярко он выражен у маленьких детей и почти полностью исчезает к 12-летнему возрасту;

12. Наличие гормонального дисбаланса с повышением уровня дегидроэниандростерона в крови (признак, описанный Е.Н.Бахтиной (1982, 1984). Естественно, тяжесть сколиотической болезни определяется также общим состоянием ребенка, сопутствующими заболеваниями.

Методика комплексного консервативного лечения детей с заболеваниями костно-мышечной системы и соединительной ткани в условиях санаторной школы-интерната

В системе лечения больных с ДС методы коррекции деформации позвоночника составляют ведущую группу, в которую входят: 

1. Методы специальной лечебной физической культуры (использование собственных защитно-компенсаторных ресурсов организма);

2. Ортезно-корсетные корригирующие технологии (неинвазивное воздействие на деформацию позвоночника);

3. Хирургические методы (инвазивное воздействие на деформацию позвоночника). 

Лечебную физическую культуру как ведущий метод коррекции и стабилизации позвоночника целесообразно назначать у растущих больных при деформациях до 20-25. Указанная величина искривления еще не затрагивает физиологические сагиттальные параметры анатомо-биомеханической устойчивости позвоночника, что позволяет реально надеяться на корригирующее и стабилизирующее действие собственных защитно-компенсаторных ресурсов организма больного. 

Корсетное корригирующее лечение показано при деформациях позвоночника у растущих больных (рентгенологический тест Риссера 0-III) с углом основной дуги свыше 20-25, т.е. когда искривление уже затронуло сагиттальные параметры анатомо-биомеханической устойчивости позвоночника. Ортезно-корсетная корригирующая технология проводится с целью удерживать в условиях корсета скорригированный позвоночник до периода завершения его роста (тест Риссера IV-V), а при продолжающемся активном прогрессирующем течении патологии – с целью сдерживания (торможения) увеличения деформации. У растущих больных с исходно хирургическими деформациями позвоночника корсетная коррекция дает возможность уйти от хирургического лечения вообще или создать подготовительную коррекцию и стабилизацию искривления до проведения хирургического вмешательства как заключительного этапа в наиболее благоприятном периоде завершения роста позвоночника. 

Комплексное консервативное лечение включает помимо этого: рациональный режим дня, соответствующий возрасту ребенка, рациональное питание, общеукрепляющие и закаливающие процедуры, физиотерапевтическое лечение, ортодонтическую и стоматологическую помощь, использование психологического фактора лечения.

 

 

       

 

Адрес: 222310, Республика Беларусь, Минская область, г. Молодечно, ул. Волынца, 1"А"
Телефон: 8-0176-532494-приемная/факс, 772831-дежурный
Контактные телефоны, расчетные счета
Электронная почта: mshi1@minsk-region.edu.by